ホームページ　＞　お申し込みフォーム 【ご希望のカウンセリング形態】   ６０分面談カウンセリング　　 　 ９０分面談カウンセリング ２往復メールカウンセリング　 　 ５往復メールカウンセリング　 ３０分電話相談 　　　 　 ６０分電話相談 ★面談カウンセリング・電話相談をご希望の方は、ご希望日時など、 第３希望くらいまで、自由にご記入ください。（ご相談内容は書かないでください） 氏名（匿名では承っておりません） ふりがな（ひらがな） 性別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 男性 女性 どちらともいえない 年齢 歳 お住まいの都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 長野県 山梨県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 岡山県 広島県 島根県 鳥取県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 山口県 福岡県 大分県 長崎県 佐賀県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （こちらからお電話することはございませんが、緊急時対応の為です。携帯等差し支えない番号で構いません） お仕事 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご結婚　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 未婚 既婚 住居　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家族と同居 一人暮らし 単身赴任 このカウンセリングを　　　　　　　　　　　　　　 家族に秘密 家族は知っている どんなことでお悩みですか？該当項目にいくつでもチェックしてください 自分のこと　   家族のこと 夫婦 親 嫁・婿 介護   子供 兄弟 姑・舅 身内・親戚 異性との関係 恋愛のこと 不倫 離婚 妊娠   浮気 結婚 別居 出産 友人のこと 対象を限定しない対人関係 将来のこと 会社のこと キャリアや仕事内容のこと 会社の人間関係 不登校 対人恐怖 ひきこもり 性格について 家庭内暴力 食事が食べられない 食事を多量に食べてしまう 食後にもどしてしまう 眠れない 寝付きが悪い 夜中に目が覚める 怖い夢・ののしられる夢を見る 不安感 疲れている 死にたい 頻繁な頭痛・胃痛・腹痛・下痢・便秘 イライラ 悲しい 怖い 無気力 緊張 パニック 過呼吸 動悸 発汗 震える 頭が真っ白になる 自傷してしまう プレッシャーがある 自信がない 劣等感 うつ病ではないか アダルトチルドレンではないか 何が問題かもわからない 気分が憂鬱だ 気分が落ち着かない やることがはかどらない 精神病ではないか その他 今の時点で教えたくない 以前にカウンセリングを受けたことがありますか？ はい いいえ 現在、医療機関にかかっていますか？ はい いいえ 「はい」と回答された方は選択・記入して下さい。 総合病院 個人クリニック     科 現在、お薬を飲んでいますか？ はい いいえ 「はい」と回答された方は選択・記入してください。 処方箋薬 市販薬 お薬の名称 お疲れ様でした。この申し込みフォームを送信すると、カウンセラーから料金振込先等の案内が送られますので、 しばらくお待ちください。 メールカウンセリングをご希望の方は、 パソコンのメールアドレスでお申し込み下さい。 お客様への返信先メールアドレス お客様への返信先メールアドレス（確認用） 　　 Copyright (c)2003 Manami Kanamori All Rights Reserved.